|
Hospitaaluitgawes verteenwoordig
die grootste deel van die totale
gesondheidsorguitgawes van mediese
skemas. Daarom moet mediese skemas
behoorlik bestuur word en seker maak
dat hierdie voordele nie misbruik word
nie, omdat dit ‘n beduidende en direkte
invloed op die skema se volhoubaarheid
en toekomstige bydraeverhogings sal hê.
 Selfmed het MSO (Medical Services
Organisation) as die bestuurde
gesondheidsorgverskaffer vir
hospitaalvoordele aangestel. MSO beskik
oor kliniese kundiges en het goed
nagevorste bewys-gebaseerde protokolle
ingestel as beskerming teen onbehoorlike
hospitaaltoelatings en verwante koste.
Hierdie protokolle is nie alleenlik daarop
gerig om onbehoorlik koste vir die Skema
te besnoei nie, maar om ‘n metodologie in
die beste belang van lede toe te pas.
Lede kan egter maklik die MSOtussentrede
as ‘n las en frustrasie eerder
as ‘n voordeel ervaar. Byvoorbeeld: ‘n Lid
wat ‘n gewrigsvervangingsprosedure moet
ondergaan, word aan ‘n tweede mediese
opinie onderwerp. Dit beteken ‘n volledige
mediese evaluasie deur ‘n onafhanklike
dokter, wat deur die Skema aangewys
word, sowel as ‘n fiksheidsoorsig. Lede
vertrou hul eie dokters se opinies en kan
hierdie versoek as ‘n onnodige mors van
tyd en geld beskou. Maar
in talle gevalle het hierdie
bykomende evaluering
al gehelp om nuwe of
onbevestigde mediese
toestande te diagnoseer
waarvan die lid en sy of
haar dokter nie voorheen
bewus was nie. Só het ‘n
onafhanklike dokter onlangs‘n lid, wat reeds as geskik vir‘n operasie verklaar is, met
diabetes gediagnoseer. As
die operasie sou voortgaan
sonder verdere tussentrede,
sou dit ernstige risiko’s vir
die pasiënt kon inhou.
LIGGAAMSMASSA-INDEKS
Liggaamsmassa-indeks (LMI) is ‘n baie
spesifieke protokol wat toenemend deur
MSO toegepas word, veral by versoeke vir
gewrigsvervangings. Dit word algemeen
in die mediese en gesondheidsomgewing
aanvaar dat ‘n persoon met ‘n LMI van
hoër as 30 ‘n beduidend groter risiko vir
verskeie chroniese siektes inhou, soos
hartbloedvatsiektes, longsiektes, Tipe II
diabetes, galblaassiektes, osteoartritis en
jig. Vetsugtigheid het ook ‘n invloed op
lewensverwagting, soos gesien kan word
in die grafiek hierbo wat op 28 Maart 2009 op die webwerf
www.thelancet.com gepubliseer is en
op die Europese Unie se sterftestyfers vir
2000 gebaseer is.
Selfmed-lede moet in die lig van
bogenoemde kennis neem dat sekere
prosedures, veral gewrigsvervangings,
nie vir voordele goedgekeur sal word
indien die voordeeltrekker se LMI hoër as
30 is nie. Die Skema ondersteun hierdie
protokol omdat dit ten doel het om die
voordeeltrekker se algehele gesondheid
en welstand te bevorder (en nie om
betaling te vermy nie).
BEPERKINGS OP
HOSPITALISASIE
VIR LAPAROSKOPIESE
PROSEDURES
Die Selfmed-opsies se voordeelbrosjures
omskryf die voordele vir hospitalisasie
as onbeperk. Dit is waar wat die
algemene geldelike beperking ten opsigte
van hospitalisasie betref. Die Skema
respekteer lede se besluit om sekere
prosedures, deur laparoskopie in plaas
van die konvensionele metode te laat
doen, maar behou wel die reg voor om
die koste van sodanige laparoskopiese
prosedures tot die koste van die
konvensionele ekwivalent te beperk. Lede
word aangemoedig om te verneem en
te bevestig of enige limiet opgelê word
wanneer voorafgoedkeuring vir sodanige
hospitaal-prosedure aangevra word.
Lede word ook herinner aan die
bybetalings wat van toepassing is by
mediese ondersoeke wat deur laparoskopie
gedoen word, soos in die voordele en reëls
van Selfmed se opsies uiteengesit (nie van
toepassing op Selfmed 80%).
|
