Selfmed Mediese Skema
.

Please choose your preferred language for Medical Aid Quote

Kies asb voorkeurtaal vir Mediese Skema Kwotasie

Tuisblad / Nuus ENGLISH WEBSITE
.

Meer Inligting

Stel u belang om by Selfmed aan te sluit? Sal u graag deur een van ons konsultante gekontak wil word vir meer inligting omtrent ons produkte of vir 'n individuele kwotasie? Indien JA Kliek Hier

As alternatief kan u ons skakel by 0860-SELFMED

Member of the Ethics Institute of South Africa Of u op soek is na 'n betroubare hospitaalplan of na meer omvattendende opsies, Selfmed Mediese skema het 'n plan met die voordele wat reg is vir u behoeftes.
Ons is bewus daarvan dat die kwotasie vorm lank mag lyk, maar hoe meer infomasie on konsultante byderhand het, hoe beter ons advies is. So vat 5 minuute en voltooi die vorm so volledig as moontlik.

Ons sal nie aanbeveel dat u by 'n opsie aansluit waarvan die bydrae meer as 10% van u maandelikse huishoudelike inkomste beloop nie. Sou u egter 'n Selfmed opsie oorweeg waarvan die bydrae wel meer as 10% van u maandelikse inkomste beloop en steeds meer daaromtrent wil uitvind, gaan asseblief voort.

Kwotasie versoek

U sal per e-pos gekontak word. Dui asb. aan indien u ook ?n besoek van ?n konsultant verlang?

Ja Nee     

Titel

Voornaam

Van

Aansoeker se ouderdom

ID Nommer

Aansoeker se posbeskrywing

Maandelikse huishoudelike inkomste

 

Telefoonnommer

Faksnommer

Selfoonnommer

E-posadres

Posadres


Poskode

Provinsie

Werkgewer

Werksektor

Privaat Staat

Subsidie

Ja Nee      Indien Ja Persentasie


Besonderhede van u huidige mediese skema

Naam van mediese skema

Watter Opsie?

Maandelikse bedrag

Stel u belang in ‘n spesifieke Selfmed opsie?


Hoeveel lede in u gesin?

Lid

Gade

Afhanklikes bo 21

Aantal kinders, onder 21


Chroniese medisyne gebruikers

Aantal chroniese gebruikers in gesin

Koste van chroniese medisyne per maand

Chroniese toestande: Spesifiseer asseblief


Dag-tot-dag voordele (bv. doktersbesoeke en akute medisyne)

Benodig

Ja Nee 


Indien u en/of u gade of metgesel ouer as 34 is, moet u asseblief ook die volgende inligting voorsien:

Op ‘n mediese skema voor 1/4/2001 tot op hede?

Ja Nee 

Het u voorheen aan ‘n mediese skema behoort as volwassene?

Ja Nee 

Indien JA, aantal jare

Naam van skema(s)

Enige verdere versoeke / kommentaar

Please input the text on the left.


<<< Vorige Bladsy

Tussengangers / Lede / Diensverskaffers

Verwante Mediese Beeldmateriaal

Mediese Beeldmateriaal

Soek

Sleutelwoord

Nuttige skakels

News24 IOL.co.za

© Selfmed 2010