Please choose your preferred language for Medical Aid Quote
Kies asb voorkeurtaal vir Mediese Skema Kwotasie
Meer Inligting
Stel u belang om by Selfmed aan te sluit? Sal u graag deur een van ons konsultante gekontak wil word vir meer inligting omtrent ons produkte of vir 'n individuele kwotasie? Indien JA Kliek Hier
As alternatief kan u ons skakel by 0860-SELFMED
Of u op soek is na 'n betroubare hospitaalplan of na meer omvattendende opsies, Selfmed Mediese skema het 'n plan met die voordele wat reg is vir u behoeftes. Ons is bewus daarvan dat die kwotasie vorm lank mag lyk, maar hoe meer infomasie on konsultante byderhand het, hoe beter ons advies is. So vat 5 minuute en voltooi die vorm so volledig as moontlik.
Ons sal nie aanbeveel dat u by 'n opsie aansluit waarvan die bydrae meer as 10% van u maandelikse huishoudelike inkomste beloop nie. Sou u egter 'n Selfmed opsie oorweeg waarvan die bydrae wel meer as 10% van u maandelikse inkomste beloop en steeds meer daaromtrent wil uitvind, gaan asseblief voort.
Kwotasie versoek
U sal per e-pos gekontak word. Dui asb. aan indien u ook ?n besoek van ?n konsultant verlang?
Ja Nee
Titel
Voornaam
Van
Aansoeker se ouderdom
ID Nommer
Aansoeker se posbeskrywing
Maandelikse huishoudelike inkomste
Telefoonnommer
Faksnommer
Selfoonnommer
E-posadres
Posadres
Poskode
Provinsie
Werkgewer
Werksektor
Privaat Staat
Subsidie
Ja Nee Indien Ja Persentasie
Besonderhede van u huidige mediese skema
Naam van mediese skema
Watter Opsie?
Maandelikse bedrag
Stel u belang in ‘n spesifieke Selfmed opsie?
Hoeveel lede in u gesin?
Lid
Gade
Afhanklikes bo 21
Aantal kinders, onder 21
Chroniese medisyne gebruikers
Aantal chroniese gebruikers in gesin
Koste van chroniese medisyne per maand
Chroniese toestande: Spesifiseer asseblief
Dag-tot-dag voordele (bv. doktersbesoeke en akute medisyne)
Benodig
Indien u en/of u gade of metgesel ouer as 34 is, moet u asseblief ook die volgende inligting voorsien:
Op ‘n mediese skema voor 1/4/2001 tot op hede?
Het u voorheen aan ‘n mediese skema behoort as volwassene?
Indien JA, aantal jare
Naam van skema(s)
Enige verdere versoeke / kommentaar
<<< Vorige Bladsy
Tussengangers / Lede / Diensverskaffers
Verwante Mediese Beeldmateriaal
Soek
Sleutelwoord
Nuttige skakels
© Selfmed 2010