U sal per e-pos gekontak word. Dui asb. aan indien u ook 'n besoek van 'n konsultant verlang?

Ja Nee     

Titel

Voornaam

Van

Aansoeker se ouderdom

ID Nommer

Aansoeker se posbeskrywing

Maandelikse huishoudelike inkomste

Telefoonnommer

Faksnommer

Selfoonnommer

E-posadres

Posadres

Poskode

Provinsie

Werkgewer

Werksektor

Privaat Staat

Subsidie

Ja Nee      Indien Ja Persentasie

Besonderhede van u huidige mediese skema

Naam van mediese skema

Watter Opsie?

Maandelikse bedrag

Stel u belang in ‘n spesifieke Selfmed opsie?

Hoeveel lede in u gesin?

Lid

Gade

Afhanklikes bo 21

Aantal kinders, onder 21

Chroniese medisyne gebruikers

Aantal chroniese gebruikers in gesin

Koste van chroniese medisyne per maand

Chroniese toestande: Spesifiseer asseblief

Dag-tot-dag voordele (bv. doktersbesoeke en akute medisyne)

Benodig

Ja Nee 

Indien u en/of u gade of metgesel ouer as 34 is, moet u asseblief ook die volgende inligting voorsien:

Op ‘n mediese skema voor 1/4/2001 tot op hede?

Ja Nee 

Het u voorheen aan ‘n mediese skema behoort as volwassene?

Ja Nee 

Indien JA, aantal jare

Naam van skema(s)

Enige verdere versoeke / kommentaar